מדובר בקשיש, כבן 76, שלקה לפני מספר שנים באירוע מוחי, ומאז מצבו הגופני והקוגנטיבי התדרדר עד מאוד. רופאיו של הקשיש קבעו כי הוא סובל מאלצהיימר מתקדם, לוקה בחוסר שיקול דעת, מאבד התמצאות בזמן ובמרחב, ומהווה סכנה לעצמו.
לדברי עורך דינו, רק בשל מצב זה, זכאי הקשיש למעמדו כחולה סיעודי. בנוסף, סובל הקשיש מצליעה קשה, מקושי להתלבש, לאכול ולשתות, מקושי להתרחץ ומחוסר שליטה בסוגרים. משפחתו של הקשיש הגישה בשמו תביעה לחברת הביטוח, להכיר במצבו כסיעודי, ולהעניק לו גמלה ותנאים על פי פוליסת הסיעוד בה הוא מבוטח.
חברת הביטוח שלחה לביתו של הקשיש מומחית מטעמה, שקבעה שחרף החיתול אותו הוא לובש דרך קבע, אין הוא זכאי למעמד של חולה סיעודי, מפני שאין בידו אישור אורולוג לכך שאיננו שולט בסוגריו. המומחית ציינה בחוות דעתה כי הקשיש סובל מצליעה קשה ברגל וכי על פי מבחני התפקוד אין הוא עונה להגדרת סיעודי ככתוב בפוליסה בה הוא מבוטח. כמו כן, בחנה המומחית את יכולתו המנטלית של הקשיש, ואף ציינה בחוות דעתה כי האיש לא זכר את שמו, לא את זהותו, ולא את תאריך הלידה שלו. חרף חוות דעתה זו של המומחית, קבעה חברת הביטוח כי הקשיש איננו עונה על ההגדרה של תשוש נפש.
"מדובר בפרשייה מכוערת וצינית, בה חברת הביטוח עושה דין לעצמה, ומעדיפה לקלוע קשישים חסרי אונים למאבקים משפטיים מעל לכוחותיהם, במטרה אחת בלבד, לא לשלם לאותם קשישים גמלה סיעודית על פי המוסכם בפוליסת הביטוח עליה שילמו במיטב כספם, לאורך שנים ארוכות. באופן מקומם ומנוגד לכל מצבו הרפואי והתפקודי של התובע, החליטה חברת הביטוח לדחות את תביעתו. כך, במכתב ששלחה החברה למבוטח, ב-6 בנובמבר 2016, קבעה החברה כי הקשיש מתקשה 'רק' בשתי פעולות ולא בשלוש, וכי אינו עונה על הגדרת 'תשוש נפש'", אמר עורך דינו של הקשיש.
פרקליטו של הקשיש הוסיף ואמר כי החלטת חברת הביטוח עומדת בסתירה מוחלטת למצבו הרפואי והתפקודי של התובע. בנוסף, הוא טוען שלא קיימת לא בפוליסת הביטוח לא בחוק ואף לא בפסיקה, כל דרישה להגשת אישור אורולוג, להוכחת שליטה או אי שליטה על הסוגרים. "יתרה מכך, קיימת פסיקה חד-משמעית שאינה מאפשרת לחברת הביטוח לדחות בטענה שכזו תביעה סיעודית. עובדה זו לא גרמה לחברת הביטוח להימנע מדחייה נואלת זו", אמר עורך הדין.
"גם בכל הנוגע לניידות, קבעה המומחית מטעם חברת הביטוח כי המבוטח מתנייד עם הליכון וגורר רגל, כלומר: המומחית הסכימה כי יש צורך בהשגחה בהליכה", טוען העורך דין. "למרות זאת, במסקנתה קבעה כי המבוטח "עצמאי בניידותו". החלטה זו מקוממת מעין כמוה".
התנהלות זו של חברת הביטוח מציגה התעמרות שלא תמה. כך, בבדיקת הערכה האם התובע "תשוש נפש", קבעה המומחית מטעם חברת הביטוח כי התובע "לא מתמצא בזהות עצמו, ולא זכר את תאריך לידתו". כמו כן, במבחן מנטלי השיג הגבר תוצאה נמוכה ביותר, של 19 מתוך 30.
"כל אלה מחייבים כמובן, על פי כל לוגיקה סבירה, קביעה כי התובע הינו תשוש נפש, אך לא כך כשמדובר בחברת ביטוח, שתעשה הכל כדי להימנע מתשלום תגמולים", טוען עורך הדין. כך, למרות תוצאותיו הנמוכות של המבוטח, קבעה חברת הביטוח כי התובע אינו תשוש נפש, וכי אין כל בעיה להשאירו לבדו.
בשל התנהלות זו של חברת הביטוח, תובע הקשיש מהחברה לשלם לו את הפרש תגמולי הביטוח הסיעודיים לעבר, מנובמבר 2013 עד נובמבר 2016, בסכום של 126,000 שקלים. בנוסף, הוא תובע את השבת דמי הביטוח החודשיים ששולמו על ידי הקשיש, בסך 4,248 שקלים, ולשחררו מתשלום דמי הביטוח בעתיד, עד תום תקופת הביטוח. בנוסף, הוא מבקש מבית המשפט להשית על חברת הביטוח ריבית עונשית, בשל התנהלותה חסרת תום הלב. סך התביעה הועמד על 130,248 שקלים, בתוספת ריבית, הצמדה, ריבית מיוחדת והוצאות משפט. עדיין לא הוגש כתב הגנה.
