1. חבר קופת חולים שפנה לחדר המיון עם מכתב רפואי ו/או עם טופס 17 ולא אושפז.
2. חבר קופת חולים שאושפז, גם אם לא היה בידו מכתב רפואי ו/או טופס 17.
3. נפגע עבודה, שבידו אישור מעביד – טופס 250 על פגיעה בעבודה.
4. נפגע תאונת דרכים שימציא אישור מהמשטרה על התאונה.
5. תלמיד, שנפגע בבית הספר או בטיול של בית הספר ובידו אישור מהבית ספר.
6. חבר קופת חולים שפנה לחדר המיון במקרים:
– כל שבר חדש
– פריקה חריפה של כתף או מפרק
– פציעה הדורשת איחוי על ידי תפירה או אמצעי איחוי חלופי
– שאיפת גוף זר לדרכי הנשימה
– חדירת גוף זר לעין
– טיפול במחלות הסרטן
– טיפול במחלות המופיליה
– טיפול במחלת סיסטיק פיבורסיס
– אישה עם צירי לידה
– מי שפונה לבית החולים ע"י אמבולנס מד"א, מהרחוב או ממקום ציבורי אחר עקב אירוע פתאומי.
– תינוקות עד גיל חודשיים, הפונים עקב הופעה פתאומית של חום גבוה – מעל 38.5 מעלות
– חולי דיאליזה
– חבר קופת חולים נפגע אלימות במשפחה או תקיפה מינית
7. חבר קופת חולים שהופנה לדר מיון בבית חולים כללי, לפי הוראה של פסיכיאטר מחוזי או על פי צו בית משפט בהליך פלילי, לפי חוק טיפול בחולי נפש.
הגעה עצמית שלא באחד מהמצבים הנ"ל כרוכה בתשלום, בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי והוראות משרד הבריאות.
