מהתביעה שהוגשה לבית משפט השלום באשדוד באמצעות עורך דין דותן לינדנברג העוסק בין היתר בתביעות נגד חברות ביטוח, עולה כי המנוח נפטר לפני כ-3 שנים בגיל 75. זאת, לאחר שהוגדר כחולה סיעודי מורכב שסבל מהפרעות בכלי דם, מבעיות בתחום הקרדיולוגי, האורתופדי, הנוירולוגי, הנפשי והאונקולוגי.
המנוח עבר הערכה תפקודית אצל נציגי חברת הביטוח בתחילת שנת 2019, כשלוש שנים לפני פטירתו, ועל פי תוצאות הבדיקה של חברת הביטוח, המבוטח לא נמצא ב"מצב מזכה", ובמילים אחרות, דחתה את תביעתו לתשלום גמלת סיעוד חודשית.
הדחייה נעשתה למרות מצבו הסיעודי והעובדה שנזקק להשגחה ולעזרה סיעודית צמודה לשם ביצוע פעולות היום יום ולמעשה ענה על הגדרת 'מקרה הביטוח' על פי תנאי הפוליסה. בין היתר בשל אי יכולתו לבצע פעולות קימה ושכיבה, אי יכולתו להתלבש, להתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות בכוחות עצמו וגם בשל אי שליטה על סוגרים וניידות.
חברת הביטוח הראל ביטחה במועדים הרלוונטיים את המנוח בפוליסת ביטוח קבוצתי סיעודי לחברי קופת חולים כללית הכוללת ביטוח לקבלת תגמולי סיעוד. לכן נטען בתביעה, כי חברת הביטוח חייבת לשלם פיצוי לאלמנתו כיורשת, בעבור תקופת הסיעוד בהתאם לנתוני הפוליסה במשך 36 חודשים לפי 3,200 ₪ לחודש, בניכוי 60 ימי המתנה, דהיינו בסך 108,800 ₪.
עורך דין דותן לינדנברג מציין כי במקרה זה המנוח ומשפחתו היו ערים לכיסוי הביטוחי לסיעוד מהמבטחת באמצעות קופת החולים, אולם ישנם מקרים רבים בהם בני משפחתם של קשישים סיעודיים אינם מודעים לכיסוי הנוסף שקיים ופונים לסיעוד רק במסגרת המוסד לביטוח לאומי. לכן, קיימת חשיבות לבדוק זאת ולמצות את מלוא הזכויות כאשר בן משפחה הופך לסיעודי במצב שכל תשלום נוסף נדרש לו ויכול לסייע לו.
