סוכרת הריונית היא תופעה שכיחה יחסית, המשפיעה על 10-4% מהנשים ההרות. יש להבחין בין שני סוגים: סוכרת שאובחנה לראשונה בהריון ומסווגת כ"סוכרת הריונית", וסוכרת שהיתה קיימת לפני ההריון ומכנים אותה "סוכרת טרום הריון". כיצד מאבחנים סוכרת הריונית? כל הנשים ההרות עוברות בין שבועות 24 ל-28 להריון בדיקה, שכוללת העמסת סוכר של 50 גרם, ובדיקת דם שעה לאחר מכן. אם התוצאות מראות כי רמת הסוכר בדם גבוהה מ־140 מיליגרם לדציליטר, יש לבצע בדיקה אבחנתית הכוללת בדיקת דם בצום, ולאחריה העמסת סוכר של 100 גרם ושלוש בדיקות דם נוספות – שעה, שעתיים ושלוש שעות לאחר ההעמסה (ערכים תקינים הם עד 95 בצום, ו-180, 155, ו-140 מ"ג/ד"ל בהתאמה). אם יש לפחות שני ערכים לא תקינים, האישה תאובחן עם סוכרת הריונית. במקרה של ערך אחד לא תקין ייתכן שיהיה צורך במעקב נוסף על מנת לשלול סוכרת הריונית.
שיעור הסיבוכים האמהיים והעובריים עולה בנשים עם סוכרת במהלך ההריון, שנוטות ללדת תינוקות גדולים יותר ביחס לנשים ללא סוכרת. עובר גדול הוא עובר שמשקל הלידה שלו מוערך ביותר מארבעה קילוגרם. במהלך לידה של תינוקות גדולים יש שכיחות גדולה יותר של סיבוכים, מסיבה זו, כאשר העובר מוערך במשקל גבוה, בייחוד בנשים עם סוכרת, ממליצים הרופאים על ניתוח קיסרי.
שאלנו את פרופ' אדי ויסבוך, רופא בכיר במחלקת נשים ויולדות ואחראי היחידה להריון בסיכון גבוה, ואת ד"ר רוני לוי, רופא בכיר במחלקת נשים ויולדות, שניהם רופאים בבית החולים קפלן, כיצד מטפלים באישה שאבחנו אצלה סוכרת הריונית. "לאישה שאבחנו אצלה סוכרת הריונית מומלצת דיאטה דלת סוכר", אומר פרופ' ויסבוך, "ופעילות גופנית בהתאם ליכולת של האישה ומהלך ההריון. האישה המאובחנת תקבל בדרך־כלל הפנייה לדיאטנית, שתסייע לה בבניית תפריט מותאם אישית. תחת דיאטה, יש צורך במעקב של שבוע עד שבועיים אחרי רמות הסוכר בזמן צום, ושעתיים (או שעה, תלוי בהעדפת הרופא) לאחר ארוחות הבוקר, הצהריים והערב. רמת הסוכר הרצויה היא פחות מ-95 מ"ג/ד"ל בצום, נמוכה מ-120 שעתיים לאחר הארוחה ונמוכה מ-140 שעה לאחר הארוחה. במידה שאין איזון כעבור שבוע עד שבועיים של דיאטה, צריך להתחיל בטיפול תרופתי, לרוב באינסולין. סוכרת הריונית המאוזנת על־ידי דיאטה בלבד נקראת סוכרת הריונית מסוג A1. סוכרת הריונית המצריכה טיפול תרופתי להשגת איזון נקראה סוכרת הריונית מסוג A2".
מה המעקב המומלץ לאשה עם סוכרת במהלך ההריון?
"נשים עם סוכרת במהלך ההריון, הריונית או טרום הריונית, יהיו לעיתים במעקב במסגרת מרפאה להריון בסיכון ומרפאת סוכרת. תדירות הביקורים תיקבע בהתאם לחומרת הסוכרת ומידת האיזון. כאשר הסוכרת מאוזנת היטב, מהלך ההריון לא צפוי להיות שונה ממהלך הריון רגיל, ונשים אלו יכולות גם להיות במעקב הריון רגיל ולא במסגרת מרפאות להריון בסיכון. נשים הזקוקות לטיפול תרופתי לאיזון הסכרת יהיו בדרך־כלל במעקב צמוד יותר שיכלול גם ביצוע מוניטור של העובר החל משבוע 34-32 בהתאם לשיקול הדעת של הרופא, ולעיתים גם פעמיים בשבוע".
מהי חשיבות הייעוץ לנשים עם סוכרת טרום הריונית?
"לייעוץ חשיבות קריטית על תוצאות ההריון. לנשים שרמת הגלוקוז שלהן בדם לא מאוזנת בתחילת ההריון יהיה שיעור גבוה של הפלות ושל עוברים עם מומים. בנוסף, נשים עם רמת גלוקוז לא מאוזנת עלולות לפתח סיבוכים הקשורים לאיזון רמת הסוכר בגוף כמו היפוגליקמיה (רמת סוכר נמוכה מאד בדם) והיפרגליקמיה (עודף גלוקוז) עם חמצת קטותית. חשוב להעריך את חומרת הפגיעה באיברים שנפגעים ממחלת הסוכרת -העיניים, הכליות והלב. אם האישה מאוזנת ללא פגיעה משמעותית באיברים המוזכרים, ניתן לאפשר לה להיכנס להריון תוך כדי ניהול מעקב צמוד. יש יותר מומים לעוברים של נשים עם סוכרת טרום הריונית אבל שיעור המומים יהיה קטן יותר ככל שהאיזון בתחילת ההריון יהיה טוב יותר. בנוסף, לנשים עם סכרת טרום הריונית מומלץ על נטילת חומצה פולית במינון של 5 מיליגרם ליום להורדת הסיכון למומים מולדים. שיעור המומים מלידה ירד מ־20% אצל נשים לא מאוזנות ועד ל־5% או פחות בנשים עם איזון טוב".
ד"ר לוי, מה לגבי תזמון הלידה?
"בנשים עם סוכרת הריון המאוזנות היטב על ידי דיאטה או מינון תרופתי נמוך ניתן להמשיך את ההריון עד למועד. בנשים לא מאוזנות או שמאוזנות עם מינונים יחסית גבוהים של אינסולין, יומלץ בדרך כלל על לידה בשבוע 39-38. אופן היילוד המומלץ ייקבע לרוב על ידי הערכת גודל העובר, ובמידה שמשקל העובר מוערך במלמעלה מ־4000 גרם יומלץ בדרך כלל על ניתוח קיסרי. עם זאת, ניתן לאפשר ניסיון לידה נרתיקי גם בהערכת משקל של 4,500-4,000 גרם בהתאם לשיקול הדעת של הרופא. למרות שהטיפול בנשים הרות החולות בסוכרת טרום הריונית מסובך, להריונות הללו יש שיעור הצלחה גבוה. סיכויי ההצלחה תלויים כמובן גם בנתונים הרפואיים של כל יולדת, כמו חומרת הסוכרת ומידת הפגיעה באיברי מטרה אחרים כמו הכליות וכלי הדם – ובמידת ההיענות של כל אישה לטיפול המוצע לה".
מה קורה לנשים ומה קורה לצאצאים לאחר הלידה?
"יש להבדיל בין נשים שחולות בסוכרת נעורים לבין נשים שחלו בסוכרת הריונית או שהמחלה תקפה אותן בגיל מבוגר. בנשים שהתגלתה אצלן סוכרת לראשונה במהלך ההריון מומלץ לבצע בדיקת העמסת סוכר של 75 גרם בין 6 ל-12 שבועות לאחר הלידה, במטרה לוודא שהסוכרת הייתה הריונית בלבד. לא נמצאה שכיחות יתר של סוכרת אצל ילדים לנשים שחלו בסוכרת הריונית. לעומת זאת, נטייה לסוכרת היא משפחתית. נשים שבמשפחתן יש היסטוריה של סוכרת, הסיכון שלהן לפתח סוכרת שלעתים תתגלה לראשונה בהריון גבוהה יותר בהשוואה לנשים אחרות".
זה פוגע גם בעיניים
לרוב, עם סיום ההריון, הסוכרת נעלמת, אך לאחרונה נצברות עדויות שהמחלה מהווה סיכון לסוכרת שאיננה קשורה להריון בטווח של כעשור. מחקר חדש מבית החולים סורוקה ואוניברסיטת בן-גוריון מצא שסוכרת הריונית עלולה להוות סמן לתחלואת עיניים אימהית, במעקב ארוך טווח של בין עשר ל- 25 שנים. המחקר שפורסם בעיתון מדעי בינלאומי, עקב אחרי נשים עם סוכרת הריונית במשך לפחות עשור, ובחן סיבוכים עיניים הכוללים מחלות כמו היפרדות רישתית, גלאוקומה ורטינופטיה. הצוות עקב אחרי כעשרת אלפים נשים עם סוכרת הריונית שילדו בין השנים 1988-2014. קבוצת הביקורת הייתה כ-100 אלף נשים שילדו באותן השנים, ללא סוכרת הריונית. המעקב נמשך עד לשנת 2014.
במהלך תקופת המעקב, לנשים עם סוכרת הריונית היתה תחלואת עיניים גבוהה פי 2-3 לעומת נשים ללא סוכרת הריונית. שיעור האישפוזים על רקע מחלות עיניים פי 3 גבוה יותר בקרב יולדות עם סוכרת הריונית. הסיכון הגבוה לתחלואת עיניים נשמר מובהק וחזק גם לאחר ניטרול גורמים מערפלים כמו ולדנות, השמנת יתר והפרעות יתר לחץ דם. ד"ר ארז צומעי, סגן מנהל מחלקת עיניים בסורוקה, שהשתתף במחקר ציין: "תחלואות עיניים שנמצאו בקרב חולות עם סוכרת הריונית כללו גלאוקומה וריטנופטיה סוכרתית. גלאוקומה מתאפיינת בלחץ תוך-עיני מוגבר, שעלול להוביל במשך הזמן לאובדן הראייה עקב נזק בלתי הפיך לעצב הראייה. למחלה יש טיפול במטרה להפחית את הלחץ התוך-עיני ולעצור את התקדמות המחלה. איתור וטיפול מוקדם יצילו את הראיה, ולכן חשוב לזהות אוכלוסיה בסיכון. רטינופתיה סוכרתית היא מחלת עיניים הפוגעת בחולי סוכרת, ומאופיינת בפגיעה בכלי הדם ברשתית. אם מחלה זו לא מטופלת בזמן, התוצאה עלולה להתבטא בפגיעה קשה בראייה ואף בעיוורון. ניתן למנוע או לעכב את המחלה באמצעות איזון רמות הסוכר בדם על ידי טיפול תרופתי, תזונה נכונה והפחתה במשקל, איזון לחץ הדם, רמות השומנים בדם וכמובן הפסקת עישון. גם כאן חשוב לזהות אוכלוסיה בסיכון שתפיק ממניעה שניונית".
מוסיף ד"ר צומעי: "זהו מחקר ראשון מסוגו המצביע על קשר מעין זה ונדרשים מחקרים נוספים כדי לאשש קשר זה. המלצתנו לכל אישה הריונית עם סוכרת הריון להגיע למעקב אצל רופא עיניים כל טרימסטר. לאחר הלידה, אם הסוכרת לא חולפת, מעקב שנתי. אם הסוכרת חולפת לגמרי לאחר ההריון, מומלץ לבצע מעקב שגרתי תקופתי, היאה לכל אדם. ברור כי נמצאה פתולוגיה עינית, הטיפול והמעקב, בהתאם לפתולוגיה. קשר אפשרי לסכרת נוגע לפגיעה בכלי הדם הקטנים המספקים דם לאברוני העין השונים. תופעה המוכרת היטב בסוכרת ומשפיעה על כל האיברים בגוף".
