ישראלים רבים רכשו פוליסות ביטוח לתאונות אישיות, מתוך אמונה שביטוח זה אמנם לא יוכל למנוע מהם להיות מעורבים בתאונה, אך לפחות יוכל לפצותם חלקית על נזקיה. כך גם סבר נ', קשיש בן 90 ששילם ממיטב כספו לחברת הביטוח, על מנת שתבטח אותו בפוליסת ביטוח תאונות אישיות. לפני כשלוש שנים מעד הקשיש בביתו ונחבל בראשו, וכתוצאה מכך הפך לסיעודי. כעבור מספר חודשים הלך הקשיש לעולמו. חרף התאונה הביתית, ולמרות שמשפחת הקשיש הגישה לחברת הביטוח תביעה למימוש הפוליסה עוד בחייו, סירבו בחברה להעניק לקשיש תגמולים בטענה שלא מדובר בתאונה, אלא במחלה.
עו"ד לירון ביבר-הררי, המייצגת את אלמנת המנוח (היורשת), טוענת כי הקשיש היה עצמאי וצלול לחלוטין במחשבתו, לא סבל ממחלות ולא נצרך לעזרת הזולת, עד למועד התאונה. בנוסף, מומחה לנוירוכירורגיה שבחן את המקרה, ציין כי מצבו הסיעודי של הקשיש נגרם באופן ישיר כתוצאה מהתאונה.
בתביעה צוין כי חברת הביטוח טוענת בדחייתה כי מאחר ובמכתב השחרור מבית החולים נכתב כי הקשיש אינו יודע אם איבד הכרה, הרי שלא מדובר בתאונה. מדובר בקשיש שכאמור נפל בביתו ונחבל בראשו. הוא הובהל לבית חולים, שם בוצעה לו בדיקת CT מוח שפוענחה כתקינה. במסמכי בית החולים צוין: "נפילה וחבלת ראש הבוקר, מעל אוזן שמאל". לאחר שלא נמצאו ממצאים כלשהם ב-CT, שוחרר הקשיש לביתו. לאחר מספר ימים הובהל הקשיש פעם נוספת לבית החולים כשהוא מבולבל, תוך פגיעה בכושר הביטוי וחולשה בשתי רגליו. CT מוח נוסף שנערך לו הדגים דימום פנימי משמאל. לאור ממצאי הבדיקה הועבר הגבר לבית חולים איכילוב, שם בוצע ניתוח לניקוז הדימום.
הקשיש אמנם שוחרר לביתו, אבל כבר למחרת הובהל לאיכילוב כשהוא סובל, בין היתר, מבלבול ואי-שקט ואושפז במחלקה סיעודית, ומשם הועבר למוסד סיעודי בהמלצה לעזרה סיעודית קבועה. לדברי עוה"ד ביבר-הררי, המייצגת את עזבונו, טרם האירועים המתוארים תיפקד הקשיש עצמאית לחלוטין וללא כל מגבלה. כתוצאה מהתאונה, הפך המנוח לנכה סיעודי בשיעור של 100%.
לפני כשנתיים וחצי נפטר הקשיש. בצר לה, אלמנתו הגישה תביעה נגד חברת הביטוח לקבלת תגמולי הביטוח של המנוח מטעם העיזבון. לתביעה צורפה חוות דעתו של ד"ר חנוך אלרן, נוירוכירורג מומחה. המומחה קבע, כי המנוח סבל מנכות בשיעור של 100% כתוצאה ישירה מהתאונה שאירעה לו.
לאור כל זאת, טענה עורכת הדין כי המנוח היה זכאי לקבלת תגמולי הביטוח כבר בפנייתו הראשונה לחברת הביטוח. לדבריה, לא יכולה להתקיים מחלוקת בשאלה האם נפילתו של המנוח והפגיעה בראשו כתוצאה ממנה, עונה להגדרת "תאונה" בפוליסה, מהטעמים הבאים: הנפילה מהווה אירוע פתאומי, בלתי צפוי וחד פעמי; החבלה ברצפה מהווה את הגורם החיצוני אשר הביא לפגיעה במנוח; כתוצאה מהפגיעה נגרמה למנוח נכות בשיעור 100%, והוא הוגדר כחולה סיעודי עד יום מותו.
"פגיעתו של המנוח לא נגרמה כתוצאה ממחלה"
עוד נטען, כי מותו של המנוח אירע לאחר למעלה מ- 90 יום ממועד התאונה. "בניגוד לטענת הנתבעת במכתב הדחייה, פגיעתו של המנוח לא נגרמה כתוצאה ממחלה. המנוח לא סבל ממחלות רקע או ממחלה פעילה כלשהי, אשר גרמה לפגיעה או לנפילה שלו", דברי עו"ד ביבר הררי.
לדבריה, אין בדברי חברת הביטוח במכתב הדחייה כדי להצביע על מחלה כלשהי, שבעקבותיה נפל המנוח. "כל שעולה מן המכתב הוא שהמנוח לא יודע מהי סיבת נפילתו, ואין בכך כדי לפגוע בזכאותו לקבלת תגמולים על פי הפוליסה שרכש. ממכתב הדחייה של הנתבעת עולה, כי היא מנסה לחמוק מתשלום שלא כדין, ויש בכך משום הפרה של חוזה הביטוח בחוסר תום לב".
לדבריה, המנוח, אשר שילם לנתבעת במשך שנים רבות עבור ביטוח תאונות אישיות, נתקל במחסומים קשים ובחוסר תום לב מצד הנתבעת, דווקא כשהוא נמצא בשלב כה קשה בחייו, בו נדרש להתמודד עם מצב סיעודי והזדקקות לעזרה מבני משפחתו.
התביעה על סך 172 אלף שקלים
על פי הפוליסה אותה רכש המנוח, סכום הביטוח בגין נכות מלאה וצמיתה למבוטח שגילו מ-67 ומעלה הינו 150,000 שקלים. בנוסף, כתוצאה מהתאונה ותוצאותיה, אושפז המנוח בבית החולים איכילוב למשך 63 ימים. על פי הפוליסה, הוא היה זכאי לפיצוי בגין אשפוזו בבית חולים כתוצאה מהתאונה, בגובה 100 שקלים לכל יום אשפוז החל מהיום השני. לפיכך, נטען, התובעת זכאית לפיצוי בגין ימי האשפוז בסך 6200 שקלים.
סך התשלומים הנתבעים מחברת הביטוח, בתוספת ריבית והצמדה, עומדים על 172,803 שקלים, ובתוספת ריבית עונשית אותה דורשת עוה"ד ביבר-הררי "בשל התנהלותה חסרת תום הלב של חברת הביטוח". בנוסף, תובעת המשפחה כי חברת הביטוח תשיב לה פרמיות ביטוח שגבתה מהמנוח החל ממועד התאונה ועד לפטירתו. התביעה נדונה בימים אלה בבית המשפט.
